Когнитивная модель

Коротко: главное

• Реакцию запускает не само событие, а то, как мы его поняли. Это центральное положение когнитивной модели Аарона Бека. Одно и то же сообщение от руководителя у одного человека вызывает тревогу, у другого интерес, у третьего раздражение.
• Мысль, эмоция, тело и поведение — четыре разные вещи. Мысль — это оценка или толкование («он мной недоволен»), эмоция обычно называется одним словом («тревога»), тело — ощущения («сжалось в груди»), поведение — то, что человек сделал. Фраза «я чувствую, что я неудачница» — это мысль, а не чувство.
• Под быстрой мыслью лежат два уровня убеждений. Посередине — правила и допущения «если — то», которые человек редко произносит вслух. В основании — короткие абсолютные убеждения о себе вроде «я некомпетентная» или «меня невозможно любить».
• Убеждения могут «спать». У людей, вылечившихся от депрессии, важнее всего оказалось не то, как они думают в хороший день, а насколько резко мышление портится от лёгкой грусти: у тех, у кого оно портилось сильно, депрессия за 18 месяцев вернулась у 69%, у тех, у кого почти не менялось, — у 30%.
• Модель хорошо описывает, как устроена реакция, и частично объясняет, почему одни люди уязвимее других. Гипотеза о том, что у каждого расстройства своё содержание мыслей, подтвердилась лишь наполовину.
• То, что КПТ работает именно потому, что меняет мысли, не доказано. Мышление меняется при любом успешном лечении депрессии. Поведенческая часть терапии в одном из ключевых испытаний справилась не хуже полной когнитивной терапии. Обзор 35 исследований механизмов не нашёл ни одного, которое отвечало бы всем критериям доказательства.
• Но и обратное не доказано. Вывод «мысли менять не нужно» из этих данных не следует: поведение тоже меняет мысли, а после окончания когнитивной терапии депрессия возвращалась реже, чем после отмены лекарств.

Хронология

Как развивалась когнитивная модель и её проверка: от первых клинических наблюдений до исследований механизмов. Подробности — в главах ниже.

1. 1963

   Статья Бека «Мышление и депрессия»: особое содержание мыслей и искажения у пациентов с депрессией

   Когнитивная линия

2. 1964–1967

   Бек описывает схемы как основу депрессивного мышления

   Когнитивная линия

3. 1979

   «Когнитивная терапия депрессии» Бека, Раша, Шоу и Эмери; здесь впервые упомянута техника «стрелка вниз»

   Когнитивная линия

4. 1980

   Дэвид Бёрнс развивает «стрелку вниз» в книге «Feeling Good»

   Когнитивная линия

5. 1990

   ДеРубейс и соавторы: изменения в мышлении на середине когнитивной терапии предсказывают дальнейшее улучшение

   Данные

6. 1996

   Джекобсон и соавторы: полная когнитивная терапия не лучше своей поведенческой части

   Данные

7. 1999

   Танг и ДеРубейс описывают «внезапные улучшения» в терапии

   Данные

8. 2001

   Метаанализ Бек и Перкинс: «у каждого расстройства свои мысли» подтверждается лишь частично

   Данные

9. 2004

   Стивен Хейс пишет о «третьей волне»: менять не содержание мыслей, а отношение к ним

   Третья волна

10. 2005

    Холлон и соавторы: после окончания когнитивной терапии депрессия возвращается реже, чем после отмены лекарств

    Данные

11. 2006

    Сегал и соавторы: то, как мышление реагирует на лёгкую грусть, предсказывает возврат депрессии

    Данные

12. 2014

    Бек и Хей предлагают «общую когнитивную модель» для всех расстройств

    Когнитивная линия

13. 2016

    Обзор Лемменс и соавторов: ни одно из 35 исследований механизмов не отвечает всем критериям

    Данные

14. 2018

    Осмо и соавторы: три категории глубинных убеждений на проверке раскладываются на четыре

    Данные

Как читать: метки надёжности

У каждого факта здесь есть метка: она показывает, насколько твёрдо на нём можно стоять.

Это открытый конспект о когнитивной модели, второй в серии о КПТ (когнитивно-поведенческой терапии); его можно читать отдельно. Метка стоит в скобках первой, за ней источник. Доказано исследованиями — рандомизированные испытания (участников по жребию делят на группы и сравнивают результат) или метаанализы (сводки многих испытаний). Клинический консенсус — клинические рекомендации и общепринятая практика. Со слов автора — так считает создатель подхода или его институт; это теория, а не проверенный факт. Трактовка — прочтение данных, о котором спорят. Документальный факт — даты, публикации. Не проверено — первоисточник открыть не удалось. Если источники расходятся, приводятся обе версии.

Между событием и чувством: модель в одной схеме

Главная идея когнитивной модели помещается в одну строку: между тем, что произошло, и тем, что мы почувствовали, есть толкование.

Представьте пятницу, без двадцати четыре. Руководитель пишет в рабочий мессенджер: «Анна, зайдите ко мне в 17:00». Больше в сообщении ничего нет.

Анна — собирательный персонаж, имя условное. Но такое сообщение получал почти каждый, кто работал в офисе. Что первым пришло бы в голову вам?

Одна ситуация, три вечера

Вот три возможные реакции на одно и то же сообщение:

Ситуация одна, вечера разные. Разницу создаёт не сообщение, а то, как его прочитали. Это и есть когнитивная модель: эмоции, телесные реакции и поведение зависят не столько от самой ситуации, сколько от её интерпретации, то есть толкования со слов автора; Beck & Haigh, 2014.

Четыре звена реакции

В КПТ реакцию раскладывают на части:

1. Ситуация. Внешнее событие (сообщение, разговор), а иногда внутреннее: телесное ощущение, воспоминание или даже другая мысль.
2. Автоматическая мысль. Быстрая оценка, которая возникает сама: «Я что-то сделала не так».
3. Реакция, у которой три стороны: эмоция (тревога), тело (сжатие в груди, холодные руки, трудно сосредоточиться) и поведение (перепроверить отчёты, написать коллеге «ты не знаешь, что случилось?»).
4. Последствия. Поведение влияет на то, что происходит дальше, и может подкреплять исходное толкование. К этому вернёмся в главе о теле и поведении.

Психологи, работающие в КПТ, помогают человеку различать мысли, чувства и поведение клинический консенсус; Beck & Haigh, 2014, с. 16. Почему это различение так важно, видно в следующей главе.

Это не про вину

Сразу важная оговорка. Модель не говорит «вы сами виноваты в своей тревоге». У Анны мог быть опыт, когда такие вызовы заканчивались увольнением, и тогда её мысль не взялась из ниоткуда. Бек в поздней работе прямо описывает вклад генетики, раннего опыта и стресса в уязвимость со слов автора; Beck & Haigh, 2014. Толкование — это не причина для вины, а место, где можно что-то изменить.

Что считается мыслью

Первый навык в КПТ — отличить мысль от эмоции. Это сложнее, чем кажется: в обычной речи мы постоянно их смешиваем.

Автоматические мысли

Автоматическая мысль — это быстрая оценка ситуации, которая возникает сама, без намерения, и воспринимается как правда, а не как мнение. В КПТ это обычно первая мишень работы клинический консенсус; Wenzel, 2012. Венцель описывает автоматические мысли как мысли, привязанные к конкретной ситуации и связанные с ухудшением настроения клинический консенсус; Wenzel, 2012.

Их признаки:

• Быстрые. Мысль проносится за долю секунды, часто параллельно с тем, что человек говорит или делает.
• Конкретные. Они о данной ситуации: «Я не справлюсь с этим отчётом», а не «Я вообще ни на что не годна».
• Правдоподобные. В момент реакции они не ощущаются как гипотеза. Кажется, что так и есть.
• Связаны с эмоцией. Чем сильнее эмоция, тем вероятнее, что за ней стоит «горячая» мысль.

Бек и Хей описывают автоматическую мысль как производную более глубокого убеждения в конкретной ситуации. Их пример: юрист с депрессией и убеждением «Я некомпетентен» на просьбу перезвонить клиенту думает «Я не смогу» со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 6.

Слово «автоматическая» здесь значит «возникает сама». В той же статье Бек и Хей говорят и об «автоматической системе обработки» — быстрой, экономной и склонной к ошибкам, в отличие от медленной рефлексивной со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 4. Это родственные, но не одинаковые понятия, и путать их не стоит трактовка.

Мысль или эмоция: простой тест

В повседневной речи слово «чувствую» часто стоит перед мыслью. «Я чувствую, что он меня не уважает». «Я чувствую, что я неудачница». Грамматически это чувство, по сути — оценка: её можно проверить фактами, с ней можно согласиться или нет.

Рабочее правило, которым пользуются в психообразовании: эмоцию обычно можно назвать одним словом (тревога, грусть, стыд, злость, радость), а мысль — это утверждение, у которого есть содержание трактовка; общепринятая практика КПТ, по Beck & Haigh, 2014, с. 16.

Мысль бывает не только словами

Мысль не всегда звучит фразой. Иногда это мелькнувшая картинка: например, как руководитель хмурится, читая отчёт. В КПТ для поиска мыслей используют и воображение: человека просят мысленно вернуться в ситуацию. Бек и Хей отмечают, что образы помогают распознавать мысли со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 16. Бек показывал на семинарах, как выявлять автоматические мысли с помощью воображения и ролевых игр прямо на сессии документальный факт; Beck Institute, 2021.

Поэтому стандартный вопрос терапевта звучит не «что вы подумали?», а шире: «Что пронеслось у вас в голове в этот момент?» Так в ответ попадают и слова, и образы.

Какие мысли важны

Не каждая мысль требует внимания. В записи семинара Бек разделяет мысли, нагруженные эмоцией, и мысли, которые мешают достигать целей документальный факт; Beck Institute, 2021. Первые — «горячие»: «Я что-то сделала не так» при тревоге на 80 из 100. Вторые могут быть почти спокойными, но тормозят дело: «Начну, когда будет настроение». И с теми, и с другими работают; «холодную» мысль вроде «надо купить молоко» разбирать незачем.

Частые ошибки при разборе

Начинающие специалисты и сами клиенты часто делают одно и то же клинический консенсус; не проверено по отдельному первоисточнику:

• путают мысль и эмоцию («Я чувствую, что я неудачница» записывают в графу «эмоция»);
• берут абстрактную ситуацию («вообще на работе») вместо одного конкретного эпизода;
• сразу начинают спорить с мыслью, хотя человек ещё не почувствовал, что его поняли;
• преподносят модель как «вы сами создаёте свои чувства», и у человека появляется стыд.

Три этажа под одной мыслью

Почему у Анны возникла именно эта мысль, а не «наконец-то обсудим проект»? По модели, ответ лежит глубже — в убеждениях, которые она, возможно, никогда не произносила вслух.

Модель описывает познание как несколько уровней. Удобно представить дом: сверху — комнаты, где происходят ситуации, ниже — этаж правил, ещё ниже — подвал.

Верхний этаж: автоматические мысли

О них была предыдущая глава. Это то, что человек может заметить и записать: «Я что-то сделала не так».

Средний этаж: промежуточные убеждения

Промежуточные убеждения — это правила, установки и допущения, которые задают, как человеку жить. Термин ввела Джудит Бек, психолог, дочь Аарона Бека и автор широко используемого учебника по КПТ документальный факт; Wenzel, 2012. Чаще всего такие убеждения не проговариваются клинический консенсус; Wenzel, 2012. Они бывают трёх видов:

• Правило — требование к себе или другим: «Я должна делать всё безупречно».
• Установка — оценочное отношение: «Ошибаться — недопустимо».
• Допущение — условная связь «если — то»: «Если я ошибусь, все поймут, какая я на самом деле».

У допущений часто есть позитивная и негативная стороны. Венцель приводит пример студента: «Если я получаю только пятёрки, я успешен» и «Если я получаю что-то ниже пятёрки, я неудачник» клинический консенсус; Wenzel, 2012; в оригинале речь об оценках A. Такие правила часто жёсткие и задают невыполнимую планку.

С промежуточными убеждениями связаны компенсаторные стратегии — привычное поведение, которое помогает «не встретиться» с болезненным глубинным убеждением: перфекционизм, избегание, угождение, гиперконтроль со слов автора; J. S. Beck, 2020 — книга открыта только по оглавлению, не проверено.

Подвал: глубинные убеждения

Глубинные убеждения (core beliefs) — «фундаментальные, негибкие, абсолютные и генерализованные» убеждения о себе, других, мире или будущем клинический консенсус; Wenzel, 2012, со ссылкой на J. S. Beck, 2011. Звучат они коротко: «Я некомпетентная», «Меня невозможно любить», «Люди опасны».

Джудит Бек объединяет негативные убеждения о себе в три большие группы со слов автора; по Osmo et al., 2018:

Формулировки в таблице — иллюстрации, а не пункты опросника.

Описание этих категорий разнится и у самих авторов КПТ. Венцель называет темы любимости, адекватности (компетентности) и беспомощности клинический консенсус; Wenzel, 2012. Бек и Хей для депрессии перечисляют убеждения «никчёмный, нелюбимый, некомпетентный или беспомощный» со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 13.

Ещё глубже: схемы

Схема — устойчивая внутренняя структура, которая упорядочивает информацию: от неё зависит и то, во что человек верит, и то, что он вообще замечает. Глубинное убеждение — это содержание схемы клинический консенсус; Wenzel, 2012. Схема работает как фильтр: человек со схемой неполноценности заметит одну ошибку в отчёте и пропустит десять похвал. Отобранные так «доказательства» ещё больше укрепляют убеждение клинический консенсус; Wenzel, 2012.

Бек и Хей описывают у схем несколько свойств, в том числе плотность и «заряд»: схема, которую часто активировали, становится плотнее, а сильно заряженную легко включить со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 6.

Важная деталь: по их модели, при утяжелении расстройства условные убеждения превращаются в безусловные. «Если я не справляюсь, значит, я беспомощен» становится просто «Я беспомощен» со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 7.

«Схемы» в когнитивной терапии Бека и «ранние дезадаптивные схемы» в схема-терапии Джеффри Янга — не одно и то же; о схема-терапии пойдёт речь в выпуске 12.

Одна мысль на всех уровнях: пример Анны

Как выглядит «многоэтажка» целиком на одном собирательном примере и как до неё добираются в терапии.

«Стрелка вниз»

Чтобы от автоматической мысли добраться до убеждений, в КПТ используют технику «стрелка вниз» (downward arrow). Впервые её упоминают Бек, Раш, Шоу и Эмери в 1979 году, а развил её Дэвид Бёрнс в 1980-м документальный факт; Wenzel, 2012. Принцип такой: терапевт не спорит с мыслью, а на время принимает её и спрашивает о её значении — снова и снова, пока не останется ничего глубже клинический консенсус; Wenzel, 2012.

Вот как это могло бы выглядеть у Анны (собирательный пример):

1. «Я что-то сделала не так» — автоматическая мысль. Терапевт: «Допустим, это так. Что это значит для вас?»
2. «Меня будут отчитывать, и он увидит, что я не справляюсь». «А если увидит, что тогда?»
3. «Если я ошибаюсь, значит, я плохо работаю» — допущение. «А что это говорит о вас?»
4. «Если люди увидят мои ошибки, они поймут, какая я на самом деле» — допущение. «И какая вы на самом деле — по этой мысли?»
5. «Я некомпетентная. Я не тяну» — глубинное убеждение (категория: беспомощность).

На этом месте часто наступает пауза. Признаки того, что дошли до глубинного уровня: формулировка короткая, абсолютная и о себе; следующий вопрос «что это значит?» уже не даёт нового смысла; заметно усиливается эмоция; человек узнаёт убеждение как давнее клинический консенсус; Wenzel, 2012; Manhattan CBT.

Вся «многоэтажка»

Та же ситуация — другие подвалы

Одни и те же слова руководителя у разных людей задевают разное (собирательные примеры):

Почему это делают с терапевтом

«Стрелку вниз» не применяют на первой встрече. К работе с глубинными убеждениями обычно переходят, когда уже есть доверие (терапевтический альянс) и человек освоил работу с автоматическими мыслями клинический консенсус; Wenzel, 2012; Manhattan CBT. Причины практические:

• внимание к глубинным убеждениям на сессии может усиливать негативные чувства, а между сессиями возможен временный рост симптомов, поэтому нужен план, что делать, если станет тяжелее клинический консенсус; Wenzel, 2012;
• глубинные убеждения «почти никогда» не меняются за одну сессию клинический консенсус; Wenzel, 2012;
• наводящие вопросы терапевта («то есть вы считаете себя неудачницей?») легко подменяют формулировку клиента чужой клинический консенсус; Manhattan CBT.

Что делают с найденным убеждением

Подробно — в выпусках 5 и 6. Коротко, Венцель описывает больше десяти способов клинический консенсус; Wenzel, 2012. Среди них:

• Когнитивный континуум. Шкала от 0 до 100 между «совсем некомпетентный» и «полностью компетентный». На ней размещают реальных людей и факты, и глобальное «я некомпетентная» превращается в вопрос степени.
• Дневник позитивных данных. Каждый день записывают факты в пользу нового, более точного убеждения («Я справляюсь с большинством задач и иногда ошибаюсь, как все»).
• Поведенческий эксперимент. Из правила выводят предсказание («если я попрошу коллегу проверить текст, она решит, что я не тяну») и проверяют его в жизни.
• Исторический тест. Проходят по периодам жизни и собирают, что подтверждало убеждение, а что ему противоречило.

Честная оговорка: данных о том, добавляет ли работа с глубинными убеждениями эффект сверх работы с автоматическими мыслями и поведением, почти нет клинический консенсус; Wenzel, 2012. Гипотеза Венцель — такая работа закрепляет результат и защищает от рецидива — пока остаётся гипотезой трактовка; Wenzel, 2012.

Тело и поведение: как реакция поддерживает убеждение

Реакция не заканчивается на эмоции. То, что человек делает дальше, может незаметно сохранять убеждение, из которого она выросла.

Защитное поведение

Когда страшно, хочется что-то сделать, чтобы стало легче: перепроверить, избежать, попросить заверений («скажи, что всё нормально»), отвлечься. Бек и Хей называют это защитным поведением (safety behaviors): оно на время снижает дистресс, но со временем поддерживает расстройство со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 9. Механизм простой: если всё обошлось, человек приписывает это защите, а не тому, что опасности не было. Убеждение так и остаётся непроверенным.

Порочный круг Анны

Компенсаторные стратегии Анны работают: её хвалят за надёжность. Но у них есть цена — усталость. И каждый раз, когда «пронесло», мозг засчитывает это не как «я компетентна», а как «хорошо, что я перепроверила» трактовка; та же логика, что у защитного поведения по Beck & Haigh, 2014. Так поведение подкрепляет допущение «если я работаю больше всех, меня не раскроют», а оно, в свою очередь, охраняет «я некомпетентная».

Тело

Телесная сторона реакции — не просто фон. При панике, по модели, именно телесное ощущение становится ситуацией, которую толкуют катастрофически: «сердце колотится — значит, инфаркт» клинический консенсус; не проверено в этом конспекте, подробно — в выпуске 8. Тогда ощущение усиливает страх, а страх усиливает ощущение. Подробнее о тревоге и панике — в выпуске 8.

Поэтому в КПТ меняют не только мысли, но и поведение: отказ от защитного поведения и поведенческие эксперименты дают возможность проверить убеждение на опыте со слов автора; Beck & Haigh, 2014.

Я, мир, будущее — и разные расстройства

Бек предположил, что мысли при разных расстройствах различаются по содержанию. Данные подтвердили это лишь частично.

Когнитивная триада

Одна из самых известных идей Бека — когнитивная триада депрессии: негативный взгляд на себя («Я неудачник»), на мир и свой опыт («Всем на меня плевать») и на будущее («Так будет всегда») не проверено; Beck, 1967; Beck et al., 1979 — книги не открывались, формулировка общеизвестная. Третья часть, безнадёжность, отдельно изучается как фактор риска.

Гипотеза специфичности содержания

Бек пошёл дальше и предположил, что у каждого расстройства свой «сценарий» мыслей со слов автора; Beck & Haigh, 2014:

• депрессия — потеря, неудача, никчёмность, самообвинение;
• тревога — угроза, опасность, «я не справлюсь»;
• паника — катастрофическое толкование телесных ощущений не проверено по первоисточнику; подробно — в выпуске 8;
• ОКР — условные убеждения о заражении или ответственности, например «Если я дотронусь до незнакомого предмета, я могу заразиться»; по мере утяжеления оно становится безусловным «Я заражён» со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 7.

Что показала проверка

В 2001 году Р. Бек и Т. Перкинс объединили 13 исследований. Депрессивное содержание мыслей оказалось сильнее связано с депрессией, чем с тревогой, — то есть в какой-то мере специфично. А тревожное содержание было связано и с тревогой, и с депрессией. Кроме того, разные меры содержания мыслей сильно коррелировали между собой. Вывод авторов: результаты «в целом не согласуются» с гипотезой специфичности содержания доказано исследованиями; Beck & Perkins, 2001. Р. Бек, автор метаанализа, — не Аарон Бек.

Это неудивительно, если вспомнить, как часто тревога и депрессия идут вместе. В 2014 году Аарон Бек и Э. Хей предложили компромисс — общую когнитивную модель: процессы у разных расстройств общие (внимание, толкование, память, защитное поведение), а различается содержание убеждений со слов автора; Beck & Haigh, 2014. Там же они описывают расстройства как преувеличение нормального приспособления: разница между нормой и расстройством, по их словам, «в основном количественная» со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 3. Склонность замечать плохое, по их версии, эволюционно полезна, потому что ловит реальную опасность, хотя и «ценой множества ложных тревог» со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 4.

Почему убеждения спят, а потом просыпаются

Если у человека есть убеждение «меня невозможно любить», почему у него не всё время плохое настроение? Ответ когнитивной теории — убеждения бывают латентными.

Предрасположенность плюс нагрузка

Модель «диатез — стресс» объясняет расстройство сочетанием предрасположенности (диатеза) и стресса. В когнитивной теории предрасположенность — это дремлющие дисфункциональные убеждения и схемы, которые просыпаются от подходящего события: разрыв отношений может разбудить «меня невозможно любить», провал на работе — «я некомпетентная» со слов автора; Beck & Haigh, 2014; примеры наши. По Беку и Хей, даже когда симптомы ушли, убеждение может оставаться латентным и снова активироваться, если само оно существенно не изменилось со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 20.

Эксперимент с грустной музыкой

Самое наглядное исследование этой идеи провели в 2006 году Зиндел Сегал и коллеги доказано исследованиями; Segal et al., 2006:

1. 301 пациента с большим депрессивным расстройством по жребию распределили на лечение антидепрессантами (152 человека) или КПТ (149).
2. Из тех, кто достиг ремиссии, 99 человек (40 после лекарств и 59 после КПТ) прошли «наведение грусти»: десять минут слушали через наушники фрагмент из «Александра Невского» Прокофьева, проигранный на половинной скорости, и вспоминали время, когда им было грустно.
3. До и после этого измеряли дисфункциональные установки — по Шкале дисфункциональных установок (DAS) — опроснику о жёстких правилах и установках.
4. Затем 18 месяцев наблюдали, у кого вернётся депрессия.

Результаты:

• После антидепрессантов установки от грусти заметно ухудшались, после КПТ — нет.
• Чем сильнее мышление «проседало» от грусти, тем выше был риск рецидива — возврата депрессии.
• Среди тех, у кого установки после грусти заметно ухудшились, депрессия вернулась у 69%. Среди тех, у кого они почти не изменились, — у 30%.
• При этом общая частота рецидивов после КПТ (39%) и после лекарств (47,5%) значимо не различалась.

Смысл в том, что после выздоровления важнее не то, как человек думает в хороший день, а насколько быстро его мышление портится от обычной грусти. Это называют когнитивной реактивностью. Ограничение: выборка небольшая — 99 человек документальный факт; Segal et al., 2006.

На идеях о когнитивной реактивности во многом построена когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT) — о ней в выпуске 13. Британские клинические рекомендации NICE предлагают групповую КПТ или MBCT для профилактики рецидива депрессии клинический консенсус; NICE NG222, 2022, по Kendrick et al., 2022.

Работает ли КПТ потому, что меняет мысли?

Логика кажется железной: мысли вызывают чувства, значит, терапия работает, потому что меняет мысли. Проверка заняла больше тридцати лет и дала ответ сложнее, чем «да».

Сначала три понятия. Механизм изменения — причина, по которой лечение помогает. Медиатор — то, через что лечение влияет на результат: например, изменение установок. Чтобы считать что-то механизмом, методологи требуют много условий: сильную и специфическую связь, повторяемость результатов, изменение медиатора раньше симптомов, связь «больше изменения — больше эффект» и, в идеале, эксперимент, в котором медиатор меняют намеренно клинический консенсус; Kazdin, 2007, по Lemmens et al., 2016.

Свидетельство «за»: мышление меняется, и это связано с улучшением

В исследовании ДеРубейса и коллег 1990 года 64 пациента с депрессией получали либо когнитивную терапию, либо только лекарства. В группе когнитивной терапии изменения к середине лечения по трём шкалам (атрибутивный стиль, дисфункциональные установки, безнадёжность) предсказывали дальнейшее снижение депрессии, а в группе лекарств — нет. Авторы заключили, что когнитивные изменения играют посредническую роль, но данные не позволяют считать их «достаточными» медиаторами доказано исследованиями; DeRubeis et al., 1990.

Разобрать терапию на части

В 1996 году группа Нила Джекобсона провела исследование компонентов — сравнение полной терапии с её частями доказано исследованиями; Jacobson et al., 1996. 150 амбулаторных пациентов с большой депрессией по жребию получали одно из трёх:

1. Поведенческую активацию — возвращение к делам, которые приносят удовольствие и чувство смысла, без прямой работы с мыслями;
2. поведенческую активацию плюс работу с автоматическими мыслями;
3. полную когнитивную терапию, включая работу с глубинными убеждениями.

Полная версия не дала лучших результатов ни сразу после лечения, ни через 6 месяцев. Более того, поведенческая активация и вариант с автоматическими мыслями меняли негативное мышление и атрибутивный стиль так же, как полная когнитивная терапия доказано исследованиями; Jacobson et al., 1996. Через два года у 137 участников полная терапия не лучше своих частей защищала и от рецидивов доказано исследованиями; Gortner et al., 1998. Терапию вели опытные терапевты; по описаниям исследования, они были сторонниками полной когнитивной терапии, то есть возможная предвзятость работала бы в её пользу не проверено по полному тексту статьи.

Позже результат поддержали другие испытания:

• Димиджиан и соавторы, 2006: 241 взрослый с большой депрессией. У пациентов с более тяжёлой депрессией поведенческая активация сработала примерно так же, как антидепрессанты, и обе оказались лучше когнитивной терапии доказано исследованиями; Dimidjian et al., 2006.
• COBRA, 2016: 440 пациентов в Великобритании. Поведенческую активацию проводили младшие специалисты без профессиональной психотерапевтической подготовки, КПТ — психотерапевты. Через 12 месяцев поведенческая активация не уступила КПТ (разница 0,1 балла по шкале депрессии PHQ-9) и обошлась дешевле. Многие участники параллельно принимали антидепрессанты доказано исследованиями; Richards et al., 2016; Richards et al., 2017.
• Сетевой метаанализ 2021 года (45 испытаний, 3382 участника): когнитивная реструктуризация, поведенческая активация и их сочетание в КПТ по эффективности при депрессии не различались; все три были лучше обычной помощи и листа ожидания. Данных по «чистой» когнитивной реструктуризации меньше всего доказано исследованиями; Ciharova et al., 2021.

Мысли меняются у всех

В 2015 году Кристя и соавторы объединили 26 рандомизированных испытаний (2002 пациента). КПТ умеренно уменьшает дисфункциональное мышление по сравнению с контрольными группами (g = 0,50; g — мера размера эффекта, где 0 значит «нет эффекта», а 0,5 — средний эффект), и эффект держится при последующем наблюдении (g = 0,46). Но по сравнению с другими психотерапиями значимой разницы нет (g = 0,17), и по сравнению с лекарствами тоже (g = 0,04; всего 4 исследования). Авторы допускают, что дисфункциональные мысли могут быть «ещё одним симптомом», который меняется вместе с лечением доказано исследованиями; Cristea et al., 2015.

В канадском исследовании 2008 года 130 пациентов с депрессией получали КПТ, межличностную терапию или лекарства. При сравнении КПТ с межличностной терапией данные подходили к модели, где изменение установок объясняет эффект КПТ. При сравнении КПТ с лекарствами лучше подходила обратная модель: сначала уменьшаются симптомы, а уже потом меняются установки доказано исследованиями; Quilty et al., 2008 — по аннотации.

Улучшение приходит скачком

Тони Танг и Роберт ДеРубейс в 1999 году заметили, что улучшение часто идёт не плавно, а рывком. Внезапное улучшение — резкое и устойчивое падение симптомов между двумя соседними сессиями: минимум на 7 баллов по шкале депрессии Бека и минимум на 25% документальный факт; критерии по Norton et al., 2010. В архивных данных 61 клиента нашли 29 таких скачков у 24 человек. Один скачок в среднем давал 51% всего улучшения за терапию; чаще всего он случался около пятой сессии 16-недельного курса. А на сессии прямо перед скачком у клиентов происходили заметные изменения в мышлении доказано исследованиями; Tang & DeRubeis, 1999, в изложении Norton et al., 2010. Для сторонников когнитивной модели это был сильный аргумент.

Поворот случился позже. Метаанализ 2020 года (50 исследований, 6355 участников) показал, что внезапные улучшения предсказывают итог лечения (g = 0,68 сразу после терапии и 0,61 при последующем наблюдении) и встречаются не только в КПТ. Авторы называют их «повсеместным феноменом психотерапии» доказано исследованиями; Shalom & Aderka, 2020. Значит, скачки — аргумент за то, что изменение в мышлении может запускать улучшение, но не за то, что этот путь есть только у КПТ трактовка.

Что говорят обзоры механизмов

Обзор 2016 года (Лемменс и соавторы) разобрал 35 исследований медиаторов в психотерапии депрессии. Дисфункциональные установки и негативные автоматические мысли как посредники когнитивной терапии оказались значимыми в 4 исследованиях из 7 каждое. Лишь 12 из 35 исследований (34%) измеряли возможный механизм хотя бы три раза за лечение. Ни одно не меняло предполагаемый механизм экспериментально, и ни одно не отвечало всем критериям доказано исследованиями; Lemmens et al., 2016. Алан Кэздин ещё в 2007 году приводил когнитивную терапию депрессии как пример: даже для хорошо изученных терапий мы не можем доказательно объяснить, как они работают трактовка; Kazdin, 2007.

Спор «нужно ли оспаривать мысли»

В 2007 году Р. Лонгмор и М. Уоррелл вынесли вопрос в название статьи: «Нужно ли оспаривать мысли в когнитивно-поведенческой терапии?» По их выводу, исследования компонентов почти не показывают, что когнитивные техники добавляют эффективности трактовка; Longmore & Worrell, 2007. Стефан Хофманн ответил, что одинаковая эффективность поведенческих и когнитивных методов ещё не доказывает, что мысли не важны: поведенческие методы тоже могут менять мысли, просто другим путём трактовка; Hofmann, 2008. Лонгмор и Уоррелл возразили, что Хофманн исказил их главный тезис трактовка; Worrell & Longmore, 2008. Спор остался открытым.

Бек и Хей держатся своей версии: и поведенческая активация, по их мнению, работает через убеждения, потому что даёт возможность проверить негативные представления о себе и мире со слов автора; Beck & Haigh, 2014, с. 18. Критики отвечают, что если любое улучшение объяснять изменением убеждений, модель становится трудно опровергнуть трактовка; Longmore & Worrell, 2007. Стивен Хейс предложил другой путь — менять не содержание мысли, а отношение к ней со слов автора; Hayes, 2004; об этом выпуск 13.

Аргумент в пользу когнитивной работы: устойчивость

В исследовании Холлона и соавторов 2005 года сравнивали, что происходит после окончания лечения у 104 человек, которые хорошо ответили на него. Депрессия вернулась у 30,8% тех, кто закончил когнитивную терапию, у 76,2% тех, кого после лекарств перевели на плацебо, и у 47,2% тех, кто продолжал принимать лекарства. Разница между КТ и продолжением лекарств статистически не значима. Авторы заключили, что у когнитивной терапии есть эффект, который сохраняется после окончания лечения доказано исследованиями; Hollon et al., 2005. Это результат о профилактике рецидива, а не рекомендация отменять лекарства: решение о медикаментах принимают с врачом.

Но и здесь данные спорят: в долгом наблюдении группы Джекобсона полная когнитивная терапия не лучше поведенческой части защищала от рецидивов доказано исследованиями; Gortner et al., 1998.

Что из этого следует: доказано и не доказано

Одна таблица вместо долгих выводов. Почти все данные — о депрессии.

Самая честная формулировка: утверждение «КПТ работает, потому что меняет мысли» не доказано, но и утверждение «мысли менять не нужно» тоже не доказано. Хорошо показано, что при успешном лечении мышление меняется, и что один из сильных способов изменить убеждение — проверить его на опыте, а не только спорить с ним в голове трактовка.

Мифы о когнитивной модели: короткая проверка

Мифы из этого текста и ещё несколько распространённых — в одной таблице.

Попробуйте: четыре вопроса

Упражнение на одну минуту. Это первый шаг самонаблюдения, а не терапия; оно не заменяет работу со специалистом.

Именно с этого в КПТ начинается психообразование: терапевт берёт свежую конкретную ситуацию, спрашивает, что пронеслось в голове, уточняет эмоцию и её силу, телесные ощущения и поведение, а потом рисует цепочку вместе с клиентом. Следующие шаги — проверка мыслей фактами, сократический диалог, дневник мыслей — разбираются в выпуске 5, а когнитивные искажения — в выпуске 3.

Проверьте себя

1. Чем автоматическая мысль отличается от глубинного убеждения? Автоматическая мысль конкретная и привязана к ситуации («Я не справлюсь с этим отчётом»); глубинное убеждение абсолютное и общее («Я некомпетентная»).
2. «Я чувствую, что меня не ценят» — это мысль или эмоция? Мысль: это оценка, её можно проверить фактами. Эмоцией за ней может быть обида или грусть.
3. Назовите три вида промежуточных убеждений. Правило («Я должна…»), установка («Ошибаться — ужасно»), допущение («Если…, то…»).
4. Что показал эксперимент Сегала с грустной музыкой? У выздоровевших людей, чьё мышление сильно ухудшалось от лёгкой грусти, депрессия возвращалась чаще: 69% против 30% за 18 месяцев.
5. Почему исследование Джекобсона 1996 года так важно для спора о механизмах? Полная когнитивная терапия не превзошла свою поведенческую часть, а поведенческая активация меняла негативное мышление так же, как полная терапия.

Что запомнить

• Между событием и чувством есть толкование; реакция состоит из эмоции, телесных ощущений и поведения.
• Мысль — это утверждение с содержанием, эмоция обычно называется одним словом; мысль может быть и образом.
• Под автоматическими мыслями лежат промежуточные убеждения (правила, установки, допущения) и глубинные убеждения о себе, других и мире.
• Защитное поведение и компенсаторные стратегии приносят облегчение, но не дают проверить убеждение.
• Убеждения могут спать и просыпаться от стресса и даже от лёгкой грусти.
• Мышление меняется при любом успешном лечении депрессии; что именно в КПТ делает её эффективной, пока не доказано.

Источники

1. Beck, A. T. (1963). Thinking and depression: Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 9, 324–333. (Цитируется по Beck & Haigh, 2014; первоисточник не открывался.)
2. Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. (Не открывалась.)
3. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press. (Не открывалась.)
4. Beck, A. T., & Haigh, E. A. P. (2014). Advances in cognitive theory and therapy: The generic cognitive model. Annual Review of Clinical Psychology, 10, 1–24. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-032813-153734 · PDF
5. Beck, J. S. (2020). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond (3rd ed.). Guilford Press. Страница книги
6. Beck Institute (2021). Grossman, H. Automatic thoughts in CBT (Part 2); Ways to elicit automatic thoughts. Блог Beck Institute. Часть 2 · Как выявлять мысли
7. Beck, R., & Perkins, T. S. (2001). Cognitive content-specificity for anxiety and depression: A meta-analysis. Cognitive Therapy and Research, 25, 651–663. https://doi.org/10.1023/A:1012911104891
8. Ciharova, M., Furukawa, T. A., Efthimiou, O., et al. (2021). Cognitive restructuring, behavioral activation and cognitive-behavioral therapy in the treatment of adult depression: A network meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 89(6), 563–574. Аннотация
9. Cristea, I. A., Huibers, M. J. H., David, D., Hollon, S. D., Andersson, G., & Cuijpers, P. (2015). The effects of cognitive behavior therapy for adult depression on dysfunctional thinking: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 42, 62–71. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.08.003
10. DeRubeis, R. J., Evans, M. D., Hollon, S. D., Garvey, M. J., Grove, W. M., & Tuason, V. B. (1990). How does cognitive therapy work? Cognitive change and symptom change in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58(6), 862–869.
11. Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. Аннотация
12. Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dobson, K. S., & Jacobson, N. S. (1998). Cognitive-behavioral treatment for depression: Relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(2), 377–384.
13. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639–665.
14. Hofmann, S. G. (2008). Common misconceptions about cognitive mediation of treatment change: A commentary to Longmore and Worrell (2007). Clinical Psychology Review, 28, 67–70.
15. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., et al. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62(4), 417–422.
16. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304. https://doi.org/10.1037/0022-006X.64.2.295
17. Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1–27.
18. Kendrick, T., Pilling, S., Mavranezouli, I., et al. (2022). Management of depression in adults: Summary of updated NICE guidance. BMJ. https://doi.org/10.1136/bmj.o1557
19. Lemmens, L. H. J. M., Müller, V. N. L. S., Arntz, A., & Huibers, M. J. H. (2016). Mechanisms of change in psychotherapy for depression: An empirical update and evaluation of research aimed at identifying psychological mediators. Clinical Psychology Review, 50, 95–107. PDF
20. Longmore, R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27(2), 173–187.
21. Manhattan CBT. How to use the downward arrow technique in CBT. https://manhattancbt.com/downward-arrow-technique/ (практический ресурс клиники, не научный источник).
22. Norton, P. J., Klenck, S. C., & Barrera, T. L. (2010). Sudden gains during cognitive behavioral group therapy for anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 24(8), 887–892. Полный текст
23. Osmo, F., Duran, V., Wenzel, A., de Oliveira, I. R., Nepomuceno, S., Madeira, M., & Menezes, I. (2018). The Negative Core Beliefs Inventory (NCBI): Development and psychometric properties. Journal of Cognitive Psychotherapy, 32(1), 67–84. Статья
24. Quilty, L. C., McBride, C., & Bagby, R. M. (2008). Evidence for the cognitive mediational model of cognitive behavioural therapy for depression. Psychological Medicine, 38(11). https://doi.org/10.1017/S0033291708003772
25. Richards, D. A., Ekers, D., McMillan, D., et al. (2016). Cost and outcome of behavioural activation versus cognitive behavioural therapy for depression (COBRA): A randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet. Полный отчёт: Richards, D. A., et al. (2017). Health Technology Assessment, 21(46). Отчёт
26. Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse. Archives of General Psychiatry, 63(7), 749–755. PDF
27. Shalom, J. G., & Aderka, I. M. (2020). A meta-analysis of sudden gains in psychotherapy: Outcome and moderators. Clinical Psychology Review, 76, 101827. Аннотация
28. Tang, T. Z., & DeRubeis, R. J. (1999). Sudden gains and critical sessions in cognitive-behavioral therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(6), 894–904.
29. Wenzel, A. (2012). Modification of core beliefs in cognitive therapy. In I. R. de Oliveira (Ed.), Standard and innovative strategies in cognitive behavior therapy. InTech. CC BY 3.0. PDF
30. Worrell, M., & Longmore, R. J. (2008). Challenging Hofmann's negative thoughts: A rebuttal. Clinical Psychology Review, 28, 71–74.

Если нужна помощь прямо сейчас

Если жизни угрожает опасность, звоните в экстренную службу: 112 в большинстве стран, 911 в США и Канаде, 999 в Великобритании, 000 в Австралии. Линии поддержки по странам — на странице Помощь.

Источники изображений

На этой странице нет чужих изображений.